A.S.M.O. 

   Scheda di adesione

Associazione per la Solidarietà Medica ed Odontoiatrica

  Segreteria Nazionale c/o dr. Francesco Specchiarelli   ( asmo @libero.it)  v. G. Giminiani 71   03012 Anagni (FR)     0775.739233      328.2881882

 

  Cognome/Nome   Data di nascita Luogo di nascita

  Residenza Cap Città Prov.

  Tel Fax cell.

  Studio Cap Città Prov.

  Tel Fax

  Indirizzo E-mail     

 

 

  Titolo di studio         Anno

  (Solo odontoiatri) Ordine di     n.     Albo

  Attività esercitata    

  Lingue straniere conosciute  

                                                                                                                                                                                        Periodi di disponibilità:

   Natale - Capodanno                    Agosto

   Pasqua                                        Settembre

   Luglio                                          Altri periodi anno (specificare)    

  

 

    Sede di intervento preferita  

   Disponibilità a missioni prevalentemente didattiche/formative 

  

   Attività volontariato svolta

   

    Disponibilità a partire con breve preavviso (30 gg)  

   Disponibilità per periodi di missione di oltre due settimane 

  (Le risposte fornite non hanno valore impegnativo)

 

  Desidero essere iscritto alla news-letter (Asmomail)

   (L’adesione può essere revocata in qualsiasi momento ).

 

  Quota di adesione come socio ordinario  €  100 ,00

   Importo versato €   in data 

  A mezzo:

  Versamento su C/c Postale n. 58161357

  Versamento su CC Bancario n. 6152618253/20, Banca Intesa -  ABI 03069 - CAB 09442 - CIN B 

  Contanti, nelle mani di

 Altre forme (specificare)    

   Sulla causale del  versamento è importante specificare:

  Quota di adesione annuale

  Quota di adesione annuale + donazione libera o donazione per il Progetto (specificare)

  Donazione libera o donazione per il Progetto  (specificare)

   

   Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dello statuto dell’Associazione e di accettarlo integralmente.

  Ai sensi e per gli effetti della legge 675/96 e successiva modifica del 10/3/97b  "Tutela delle persone e degli altri soggetti        rispetto al trattamento dei dati personali",  inviando questa scheda autorizzo a inserire nella banca dati le informazioni che mi    riguardano.     Tale autorizzazioni potrà da me essere revocata in qualsiasi momento, con comunicazione scritta.

 

   Luogo e  data                            Firma  (solo in caso di invio per fax o posta ordinaria)    

    

  Far pervenire il presente modulo:

 Ø       Per posta elettronica ( cliccare su invio in fondo alla pagina)  

                                                                                                                                                                                                      

 

 

 

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